Kazalardan çıkarılan dersler

Risk, istenmeyen bir olayın belirli bir zaman çerçevesinde meydana gelme ve ciddi sonuçlara yol açma olasılığıdır. Eylemin olduğu her yerde risk vardır. Denizcilik, kurallara dayalı bir taşımacılık faaliyeti olmasına rağmen içinde eylemi barındırdığı için kaza riskini her zaman taşır. Deniz kazaları geçmişten bugüne yaşanmış ve yaşanmaya da devam edecektir. Kazaların azaltılması için öncelikle kazanın kök sebeplerinin objektif kaza inceleme raporları yardımıyla iyi analiz edilmesi ve sebep-sonuç ilişkisinin kurulması gerekir. Kazalardan çıkarılan derslere uygun olarak çalışan sistem üzerinde bariyer ismi verilebilecek savunma mekanizmalarının tasarlanması gerekir.

İlk defa James Reason tarafından ortaya atılan ‘‘İsviçre Peyniri Yöntemi’’ olarak da bilinen çok katmanlı savunma modeli, bir sistemin bir yığın İsviçre peyniri dilimine benzediğini öne sürmektedir. Her dilim, sistemi kazaya götürebilecek eylemlere karşı savunma yapan bir bariyeri temsil eder. Dilimlerdeki delikler, sistemin bölümlerindeki kusurları temsil eder ve dilimler boyunca boyut ve konum bakımından sürekli olarak değişirler.  Sistem, her dilimdeki bir delik anlık olarak hizalandığında hatalar üretir ve bir kaza olasılığına izin verir. Bir dilim peynirdeki veya sistemdeki bir delik, bir hatalı eylemin tek bir bariyerden geçmesine izin verebilir, ancak sonraki katmanlarda delikler doğru hizalanmazsa hatalı eylem durdurulabilir. Model, savunma katmanı olan bariyerlerin üzerindeki delikleri aktif ve gizli kusur olarak iki kısımda tanımlamaktadır. Aktif kusurlar genellikle sistemi kazaya taşıyan görünen en son sebeptir. Gizli kusurlar ise sistemin belki de tasarımından beri yıllarca uykuda kalabilen yardımcı faktörlerdir.

Denizcilik çevreleri ‘‘deniz kazalarının yüzde 85’i insan hatalarına dayanmaktadır’’ şeklinde sloganlaştırılan yaygın bir fikre sahiptir. Deniz kazası inceleme raporları da kaza sebeplerini genellikle aktif kusura yani insan faktörüne dayandırır. Deniz kazası inceleme raporları kural ihlali, bilgi ve beceri eksikliği, yorgunluk, gerçek olmayan kendine güven ve ego şişkinliğe kadar gidebilen pek çok klasik kaza kök sebebinden söz eder. Klasik yaklaşımla kaza çözümlemesi kolaydır. Çünkü her şey insan kusuruna dayandırılmış ve şahsi sorumlu bulunmuştur. Klasik yaklaşımlı kaza raporlarını dikkate alan yöneticiler, yeni kurallar koyarlar, bu kuralları uygulamayı teşvik ederler, gemi insanlarını hizmet içi eğitime alırlar ve nihayet ihlalcileri cezalandırma yoluna giderler. Oysa; “kurallara uyarsanız, kaza yapmazsınız” sanrısı, kazaları önlemenin en önemli mekanizması olan bariyer tasarımını tamamen yanlış bir kabule oturtur.

Gerçekleşmeyi bekleyen kazalar

Deniz kazası inceleme raporları, sebep sonuç ilişkisi kurulması ve kök sebeplerin saptanması bakımından çok daha zahmetli olan gizli kusurlarla pek ilgilenmek istememektedir. Aslında gizli kusurlar, “gerçekleşmeyi bekleyen kazaların” ta kendisidir.

Kaza inceleme raporlarını üretenlerin doğal eğilimi, insan faktörüne odaklanan basit ve tekil yanıtlar aramak olsa da her kaza veya “ramak kala durum” sistemin içinde gizli kalmış daha derin bir sorunun belirtisidir.

Bir deniz kazasını açıklamak için gemi insanlarının yanlış yaptığı yerleri bulmaya odaklanmak yerine insanı çevreleyen koşullar altında onun değerlendirmelerinin ve eylemlerinin anlamını çözmeye çalışmak gerekir. Sistemdeki gizli kusurların sonuçları da gizlidir ve genellikle tek başlarına herhangi bir soruna neden olmayabilirler. Gizli kusurlar uygun bir sırayla ortaya çıktıklarında ve insanların sistemin savunma bariyerlerini aşmak için yaptıkları aktif kusurları ile birleştiğinde görünür hale gelirler.

Dr.Kpt.Özkan Poyraz

Bakmakla görmek arasında seviye farkı vardır; bakmak şahitliği, görmek derinliği ifade eder.

Bu makale, www.navisakademi.com isimli internet sitesinde yayınlanmıştır.